الاكتئاب الشديد- تحديد ومراجعة النتائج

الاكتئاب الشديد Major Depression)MDD)، يبدأ عادة قبل سن ال 30 ويعود في كثير من الأحيان. هنالك باحثون يفيدون عن غياب التعافي "Remission"  لدى معظم المرضى الذين يعانون من الاكتئاب ومعدل الوضع المزمن لغاية 20٪. لهذا الاضطراب هنالك تكاليف مباشرة وغير  مباشرة كبيرة.

التعافي العرضي يزيد من نسبة الشفاء من MDD، لكن الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من الاكتئاب لا يبلغون التعافي  بواسطة الأدوية الأولى المضادة للاكتئاب. وفقا لـSTAR-D، كانت نسبة الشفاء 28٪ في مرحلة الدواء الأولى  وانخفضت إلى 10٪ في المرحلة الرابعة من العلاج.

من المهم   تحديد ماهية الاكتئاب الشديد، TRD، وما هي الخطوات العلاجية الموصى بها وفق النظام المعتمد على البحث.

الطريقة

 أجرى الباحثون فحصا لقواعد البيانات المحوسبة PubMed، Google Scholar) 1980-2013)، مع كلمات المفتاح  الاكتئاب ، مقاومة ، علاج، الإدراك، وغيرها. فحص الباحثون أيضا قائمة المراجع للمقالات التي وجدت. تم اختيارالمقالات النهائية للمراجعة الحالية وفقا لإجماع الكتاب، حجم العينة، الاعتبارات المنهجية والجودة الشاملة للمقال.

النتائج

لا اجماع حول ماهية الوضع المسمى بالاكتئاب الشديد. حدد الباحثون تعريف الاكتئاب الشديد عندما  لم يتم تحقيق تعافي عند محاولتين  أو أكثر من محاولات الأدوية المضادة للاكتئاب (من مجموعات مختلفة من حيث آلية العمل).

عرضت خمس مراحل من الاكتئاب الشديد تتعلق بجرعة  المستحضرات ومدة العلاج لكل مستحضر. واعتبرت عدم الكفاءة مع ECT أنها الدرجة الأكثر مقاومة للاكتئاب الكبير.

بدائل علاجية

The atypical

ثلاثة أدوية  مضادة للاكتئاب ( atypical)   وافقت عليها ادارة الاغذية والأدوية الـFDA كمكملات أو للدمج مع مضادات الاكتئاب: اريبيبرازول-Arififrazol، سروقول-SEROQUEL (كيوتيابين-Quetiapine) وأدوية الكومبو- فلوكسيتينOLANZAPINE -FLUOXETINE. وجد الدمج مع ( atypical)  ويزيد بالضعف من فرص تحقيق التعافي!

هنالك احتمال أكبر لحصول توقف discontinuity مقارنة مع الدواء الوهمي بسبب الآثار الجانبية التالية: أكاتيزاشن-Akathisia  مع aripiprazole، التخدير (كيوتيابين-Quetiapine) والآثار الجانبية الأيضية وزيادة الوزن (الونزابينOlanzapine، كويتيابينQuetiapine).

الجرعات

العلاج الموصى به لعلاج تصاعد الاكتئاب هو 5-20 ملغ aripiprazole ، حوالي 50-300 ملغ كيوتيابين و-3 / 25 ملغ إلى 12/50 من المستحضر المركب   OLANZAPINE-FLUOXETINE.  الـ atypical هم الأكثر بحثا في مجالات تصاعد SSRI و SNRI، على الرغم من غياب دراسات مزدوجة التعميةDouble-blind experiment بشأن الوقاية من الانتكاس.

مزيج من الأدوية المضادة للاكتئاب

المزيج من مضادات الاكتئاب هو الخيار عندما لا يساعد  مضاد  الاكتئاب الأول. لا يوجد  مضادات للاكتئاب  وافقت عليه ادارة الاغذية والأدوية كـ  Add-on. الفعالية التي ذكرت لإضافة الليثيوم، هرمونات الغدة الدرقية وبوسبيرونBuspirone تحققت مع مضادات الاكتئاب المختلفة، ولكن في الغالب مع ثلاثيات الحلقات ومثبطات MAO .

المبادئ التوجيهية (Guidelines) في مجال التفاقم تعتبر الجمع بين الليثيوم مع دواء  مضاد  للاكتئاب  كخط أول والدمج مع هرمونات الغدة الدرقية أو بوسبيرون كخط ثاني.

الدمج مع المنشطات

وجدت العديد من الدراسات أن الريتالين(Methylphenidate) ليس فعالا بما يكفي كإضافة لمضادات الاكتئاب. قد يكون الريتالين غير فعال في TRD، لكنه  فعال  في علاج الأعراض المتبقية من الاكتئاب، مثل الوهن والنعاس. الشيء نفسه ينطبق على مودافينيلMoadafinil. وقد أظهر بحث أولي مع LISDEXAMFETAMINE فعالية مقارنة مع الدواء الوهمي في دراسة تصاعد اكتئاب.

مستحضرات اخرى

ضخ الكيتامين Ketamine  يحسن من أعراض الاكتئاب في غضون 1-4 ساعات للمفحوصين الذين يعانون من الاكتئاب الشديد ويقلل من النزعات الانتحارية.

المكملات الغذائية والطب البديل

هناك كفاءة معينة لـ SAMe  وللميثيل فولات في زيادة مضادات الاكتئاب.

الأدوية المضادة للالتهابات

ربما يكون للـ CELECOXIB سيلكوكسيب وللـ NSAIDs  تأثير مضاد للاكتئاب .وكذلك المستحضر اللقاحي انفليكسيماب INFLIXIMAB. 

العلاج النفسي

عدم الاستجابة للأدوية ليس مؤشرا لعدم الاستجابة للعلاج النفسي. الـCBT يمكنه أن يساعد الأشخاص الذين لم يستجيبوا بشكل كاف لمضادات الاكتئاب. وجد في دراسة واحدة أن الاستجابة بعد 6 أشهر كانت 46٪، مقابل 22٪ في مجموعة  العلاج العادي .

تحفيز عصبي Neurostimulation

هناك فعالية لعلاج الاكتئاب الشديد بالصدمات الكهربائية ECT، التحفيز  المغناطيسي وكذلك DBS.

التمارين الرياضية الهوائية

تلك هي وسيلة واعدة بالنسبة لأولئك الذين لم يستجيبوا بشكل كاف للأدوية فهناك أفضلية كبيرة، على سبيل المثال، للنشاط البدني المتسارع، مثلا  المشي السريع (4 ميل في الساعة) لـ210 دقيقة في الأسبوع.

تلخيص

معظم  الأشخاص الذين يعانون من الاكتئاب لا يبلغون حالة التعافي ولا يحافظون على حالة تعافي، وبالتالي لايبلغون مرحلة الشفاء. وبالتالي، فإنهم يحتاجون إلى المزيد من الأدوية،  استبدال الدواء أو زيادته.

الحصول على التعافي يعتمد على التحسن الحاصل في الأسابيع الأولى من العلاج وعدم وجود تحسن في الأسابيع الأولى هو مؤشر جيد للتعافي بعد 6-8 أسابيع.

الجمع بين مضادات الاكتئاب لا يزال خيارا شعبيا بالنسبة للأطباء المعالجين على الرغم من عدم وجود دراسة متعددة  للرقابة تدعم فعالية هذا التفضيل. أقوى دليل  في الواقع هو إضافة مضادات ذهان  atypical بالذات.

تفضيل المرضى والخبرة السريرية تدعم إضافة مستحضر تصاعدي عندما يكون هنالك تحسن جزئي  في الأعراض (إذا لم يكن هنالك تحسن البتة، يجب أن يتم استبدال الدواء).

تشمل اتجاهات البحوث المستقبلية حول موضوع الاكتئاب الشديد:

أ.البحث عن تنبؤات في بداية العلاج للتفاعل والسلامة، للحد من عدد المرضى الذين لا يصلون إلى نتيجة مرضية.

ب. تحسين الأبحاث حول موضوع  التكرار على المدى الطويل وموضوع الجمع مع العلاج النفسي - الاجتماعي.

وأخيرا،  من المستحسن تشخيص الاكتئاب في وقت مبكر وعلاجه كذلك في وقت مبكر، أو حتى منعه. عدم التجانس ببطء المرضية من MDD وTRD يتطلب التحقيق في طرق جديدة وبآليات جديدة.