IDSA إرشادات جديدة لعلاج التهاب الجيوب الأنفية

  قام طاقم  متعدد التخصصات من قِبل المنظمة الأمريكية للأمراض المعدية (IDSA – Infectious Disease Society of America) بكتابة إرشادات جديدة للمساعدة في الكشف عن حالات التلوث البكتيري للجيوب الأنفية، وفي تقديم العلاج لها بالمضادات الحيوية.

التهاب الجيوب الأنفية (Sinusitis) هو التهاب الغشاء المخاطي في الجيوب الأنفية. وهو يعتبر مرض منتشر، تم تشخيصه في السنة الاخيرة لدى واحد من بين كل سبعة بالغين في الولايات المتحدة. ينتشر المرض أكثر لدى

النساء، تحديدًا في سن 74-45.

قد تكون العوامل المسببة لالتهاب الجيوب الأنفية عوامل حساسية، عوامل بيئية وتلوثية - فيروسية، جراثيم أو فطريات. العامل الأكثر انتشارًا هو العامل الفيروسي. التلوث البكتيري هو أقل انتشارًا (تتراوح نسبة انتشاره بين 2% وحتى 10%). بالرغم من ذلك، فإن العلاج بالمضادات الحيوية للأشخاص الذين يعانون من التهاب الجيوب الأنفية هو الأكثر انتشارًا - هذا هو التوجيه الخامس بانتشاره للعلاج بالمضادات الحيوية في الولايات المتحدة.

العامل الأساسي للعلاج بالمضادات الحيوية هو الصعوبة في اكتشاف التهاب الأنف والجيوب البكتيري (ABRS – Acute Bacterial Rhinosinusitis). المعيار المرجعي (Gold Standard) لتشخيص ABRS هو نمو أكثر من ⁴10 من خلايا الجيوب الأنفية.

تلوثات العينة من قِبل الجراثيم في تجويف الفم والأنف منتشرة. يتم أخذ العينة بطريقة غزوية ومؤلمة، تستغرق وقتًا طويلًا، وهي ليست عملية في ظروف العيادة. كذلك أيضًا عند أخذ عينة من الصماخ الرئيسي تحت توجيه تنظيريّ، والتي تم اقتراحها كمؤشر تشخيصي بديل.

الفحوصات التصويرية ليست مستخدمة لتشخيص ABRS، إذ أنها تكون إيجابية لدى العديد من الأشخاص الأصحّاء الذين يتم فحصهم، وأيضًا لدى الأشخاص الذين يعانون من تلوث فيروسي. وفقًا لذلك، يتم إجرائها بالاستناد إلى معطيات سريرية.

المعايير السريرية التي تساعد على التمييز بين ABRS وبين التلوث الفيروسي تشمل مدة المرض وتقدم المرض. يستمر التلوث الفيروسي غالبًا 10-5 أيام، ويطرأ التحسن من بعد 6-3 أيام من بداية المرض. بالإضافة، في أغلب الأحيان لا يطرأ ارتفاع على درجة حرارة الجسم، أو سيطرأ ارتفاع طفيف عند بداية المرض. إضافة لذلك، هناك حالة يكون فيها سيلان الأنف شفافًا عند بداية المرض ويصبح قيحيًّا فيما بعد، ومن ثم يعود ليصبح شفافًا أو يزول.

عند ظهور هذه العلامات بشكل مستمر دون أي تحسن لأكثر من عشرة أيام، أو ظهور علامات بالغة (حرارة أعلى من 39 درجة مئوية وسيلان قيحيّ) على مدار 4-3 أيام من بداية المرض، أو علامات تزداد سوءًا من بعد أن خفّت (عملية مرض مضاعف) - سيكون تشخيص ABRS معقولًا.

إرشادات للعلاج بالمضادات الحيوية

مفضل البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية فورًا من بعد تلقي تشخيص ABRS بموجب العملية السريرة المذكورة. Amoxicillin-Clavulonate مفضل كعلاج تجريبي أولي بدلًا من اموكسيسيلين (Amoxicillin) سواءً للأطفال (بالاستناد إلى أدلة قوية) أو للبالغين (بالاستناد إلى أدلة أضعف قليلًا).

العلاج بجرعات كبيرة (أي 2 غرام مرتين في اليوم، أو 90 ملغم  للكغم مرتين في اليوم) مفضل في المناطق التي تستوطن بها بكتيريا العقدية الرئوية (S. Pneumoniae)، الذي يعتبر مقاومًا للبنسيلين (Penicillin)، وفي الحالات المرضية الشديدة (حرارة مرتفعة أو عند التخوف من حدوث مضاعفات)، كالبقاء في الروضة، مريض بسن أقل من سنتين أو بالغ بسن 65 فما فوق، المكوث في المستشفى مؤخرًا أو العلاج بالمضادات الحيوية خلال الشهر السابق، بالإضافة إلى الكبت المناعيّ. يمكن استعمال دوكسيسايكلين (Doxycycline) كعلاج بديل لدى البالغين، لكن ليس للأطفال.

عند تواجد حساسية للبنسيلين، مفضل العلاج بدوكسيسايكلين أو بالكينولون (Quinolone) للبالغين، والعلاج بليفوفلوكساسين (Levofloxacin) أو دمج كليندامايسين (Clindamycin) مع سيفالوسبورين (Cephalosporin) من الجيل الثالث للأطفال. من غير المفضل استعمال الكينولون بشكل روتيني. إضافة، الى انه من غير المفضل تلقي العلاج بواسطة المضادات الحيوية الماكروليديّة (Macrolide)، السيفالوسبورين أو TMP/SMX بسبب درجات المقاومة العالية. بالإضافة لذلك، من غير المفضل اتباع الحماية الروتينية ضد العنقودية الذهبية (Staphylococcus Aureus). مدة العلاج المفضلة هي 7-5 أيام للبالغين و 14-10 يومًا للأطفال.

بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية، من المفضل غسل تجويف الأنف بالمحلول الملحي أو المحلول الملحي المفرط للضغط للبالغين وبكورتيكوستيرويد للانف (Intranasal Corticosteroids - بالذات عند تواجد خلفية للسيلان التحسسيّ). من غير المفضل تلقي علاج موضعي أو جهازي بمضادات الاحتقان.

إذا لم تتحسن الحالة خلال 5-3 أيام، أو إذا ازدادت سوءًا خلال 72-48 ساعة، يجب تلقي علاج بديل. في هذه الحالة، من الممكن أخذ عينة، إذ أن أخذ عينة للزرع من الصماخ المخاطي بتوجيه تنظيريّ يمكن أن يكون بديلًا لأخذ عينة من الجيوب الأنفية للبالغين (لم يتم اختبار نجاعة الطريقة للأطفال). أخذ عينة بلعومية أنفية ليس آمنًا. عندما يكون هناك شك حول حدوث مضاعفات، فهناك إمكانية لإجراء فحص تصويري - إذ أن فحص CT يكون أفضل من الـ MRI. عند الإصابة بمرض شديد، كبت مناعيّ، ازدياد سوء الحالة بالرغم من تلقي العلاج بالمضادات الحيوية، أو حالات متكررة، من المفضل تحويل المريض لاستشارة الطبيب المختص (مختص أنف أذن وحنجرة، مختص في الأمراض المعدية أو مختص في أمراض الحساسية). 

المصدر: Chow et al.; IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112