Tokophobia - اضطراب غير معروف بشكل كافي

مصدر المصطلح " Tokophobia" وفي الانجليزية " Tokophobia"، هو من اللغة اليونانية : tocos= ولادة + خوف = خوف غير منطقي او مفرط. على الرغم من أن ترجمة المصطلح الدقيقة تتجه حالياً للرهاب من الولادة الا انه غير منسوب للولادة فقط بل للحمل أيضاً.

من بين مئات أنواع الرهاب المعروفة في ايامنا، رهاب الخلاء (Agoraphobia).  هو الأكثر انتشاراً ومن الأوائل التي اعترف بها الطب. وقد تم وصفه عام 1871 من قبل طبيب النفس والأعصاب البرليني Carl Friederich Otto Westphal، الذي قام بتسميته.

يجب الافتراض بأن ظاهرة الخوف المفرط من الحمل و/أو الولادة موجودة منذ الأزل، ولكن على ما يبدو فهي لم تذكر في الكتب الطبية حتى منتصف القرن التاسع عشر. في عمله لعام 1858 " دراسة عن جنون (Folie) النساء الحوامل" ، كتب طبيب النفس الفرنسي الشهير فيكتور لويس مرسى Victor louis Marce : " اذا كن مقبلات على الولادة الأولى (primiparous)، ترقب الألم غير المألوف يشغل بالهن بشكل مفرط ويغرقن في خوف لا يمكن وصفه. اذا كن أمهات، فهن يشعرن بالخوف الى حد الهلع من الذكرى الماضية ومن الخطر الذي ينتظرهن" (1) .

العديد من كتب المقالات حول هذا الموضوع هم ليسوا بالضرورة أطباء نفسيين ، إنما ذوي مهن طبية او من قطاع الرعاية الصحية (2،3،4،5،6،7). كما هو متوقع، الأبرز من بينهم هم أطباء النساء، الذين من الجدير بالذكر، انهم يختبرون الموضوع بنظرة من منطلق علم النفس والطب النفسي بصورة لا تقل عن النظرة المهنية كأخصائيي طب نسائي وطب التوليد .

في عام 2000 تم نشر المقال الأول الذي أطلق اسم ال Tokophobia على الرهاب من الحمل والولادة (8). ويعتبر هذا المقال الأساس لفهم المصطلح. كلا مؤلفي المقال هما أطباء نفسيين المرتبطين بجامعة برمنجهام في بريطانيا. الدكتورة كريستينا هوفبرج Kristina Hofberg التي تعمل وتبحث في نطاق عيادة المختصة  بفترة ما قبل الولادة في "مستشفى الذي يحمل اسم الملكة اليزابيث" (Queen Elisabeth Psychiatric Hospital) والبروفيسور يان بروكينجتون (Ian Brockington)، أخصائي بأمراض القلب في الماضي، والذي يعمل كطبيب نفسي لفترة ما قبل الولادة وللأمهات. وتستند دراستهما على مقابلات مع 26 إمرأة حامل ( دون اي استبيان محدد حول الموضوع)، والتي أجراها أطباء نفسيين والذين لم يكونوا أطباء الحوامل الشخصيين. وقد ركز المقال على تعريف وتصنيف الإضطراب ، واللذان نشرا آنذاك للمرة الاولى في الأدب الطبي.

التعريف: خوف غير منطقي من الولادة والامتناع عنها رغم الرغبة الشديدة بإنجاب الأطفال.

التصنيف :

1. "أولية" : تظهر قبل الولادة الأولى. مصدرها غالباً من معلومات أو أحداث من فترة البلوغ. وقد تنشأ في أعقاب أحداث صعبة ومخيفة التي حدثت في فترة البلوغ، كالتعرض للهجوم او الاستغلال الجنسي. "قصص مرعبة"، كما ورد في احد المقالات (7) ، أي المعلومات المشوهه والمخيفة حول الموضوع، والذي تتزود به خلال فترة شبابها، بإمكانها هي حتى أن تؤدي الى تطور  Tokophobia (رهاب الولادة والحمل) أولية. هذه العوامل تتعلق بالاساس بالنساء الحوامل بالطفل الأول - primiparous2.

2. "الثانوية" : تنشأ كنتيجة لولادة صعبة او مؤلمة والتي عانت منها المرأة في الماضي كالولادة باستخدام الملقط او عملية قيصرية غير مخطط لها. المسببات ذات الأهمية النفسية بإمكانهم حتى هم التسبب ب  tokophobia ثانوي. مثال على ذلك هو ظروف استثنائية "كتخلي" الطاقم الطبي لغرفة الولادة عن المرأة الحامل بعد ان تم استدعائه بشكل ملح للإهتمام بإمرأة اخرى في المخاض او تواجد غير محبذ ومؤذي لشخصية مرافقة، سواء كانت الأم او الزوج. تعتقد بعض النساء اللاتي يعانين من ال tokophobia الثانوية انه من الممكن ان يمتن أثناء الولادة او ان الجنين ميت بالفعل.

من حيث المسببات للإضطراب فإن ال Tokophobia من هذا النوع تشبه "اضطراب ضغط ما بعد صدمة الولادة" PTSD Childbirth Posttraumatic Stress Disorder -Childhood PTSD" وهو ايضاً غير معروف بشكل كافي. هذا الاضطراب، كبقية اضطرابات ما بعد الصدمة ، يتميز بأعراض مثل الأفكار غير الطوعية، والتصورات والذكريات المتعلقة بالولادة الصادمة التي عانت منها المرأة في الماضي ، لمحات من الماضي - ارتجاعات ، الأرق ليلاً وتخوفات ليلية، تجنب التفاصيل او الأوضاع التي تذكرها بالولادة، اليقظة المفرطة واعراض اخرى التي تميز اضطرابات ضغط ما بعد الصدمة. انتشار PTSD الولادة هو ما يقارب ال 2% (9).

من المفهوم ضمناً ان كلا الإضطرابين ، PTSD الولادة وال Tokophobia (الثانوية) التي نتجت في أعقابها ، تضر بالعلاقة بين الأم والمولود.

3. ال Tokophobia كجزء من اضطراب اكتئاب ما قبل الولادة - Prenatal : بالإضافة الى مميزات الإكتئاب المتنوعة، تبرز في هذا الاضطراب الأفكار الدخيلة حول عدم القدرة على الانجاب او عن موت محتم للأم او المولود، فيما اذا حدثت الولادة. التصنيف الذي ذكر أعلاه قد تم تبنيه من قبل الأدب المعاصر. بيانات حول انتشار ظاهرة ال  Tokophobia : الظاهرة اكثر انتشاراً وشدة لدى الأمهات الحوامل بالمولود الأول. اكثر من 20% من النساء الحوامل يبلغن عن شعورهن بالخوف، و 6% يصفون خوف الذي يتسبب بالعجز. 13% من النساء اللاتي لم يلدن بعد، يبلغن عن خوف شديد من الولادة الذي قد يجبرهن على تأجيل الحمل او الامتناع عنه (10).

في الدراسة التي نشرت عام 2009 من قبل قسم التوليد والطب النسائي في مستشفى موتالا ( Motala Hospital) في السويد ، تم فحص 1606 إمرأة اللاتي توجهن الى عيادات ما قبل الولادة (5). متوسط أعمارهن 30. وقد كن في مراحل مختلفة من الحمل. وقد تم تصنيف مخاوفهن من الولادة على انها "شديدة" او " شديدة جداً" - Tokophobia. وجد الباحثون ان 15.8% من النساء عانين من مخاوف شديدة وفقط 5.7% عانين من مخاوف من نوع Tokophobia. هذه المعطيات قريبة لتلك التي نشرت في العديد من الدراسات حول الموضوع. وقد ركزت هذه الدراسة على تفضيل الولادة القيصرية من قبل النساء اللاتي يعانين من ال  Tokophobia.

وقد لخص الباحثون استنتاجاتهم حول الموضوع بكلمات محذرة التي وجهت الى زملائهم في المهنة " عندما تطلب المرأة ولادة قيصرية ، يجب الأخذ بعين الاعتبار كلا الاحتمالين - خوف أولي من الولادة وايضاً معاناتهن من ولادة صادمة في الماضي". الموقف حول كون الولادة القيصرية حلاً للـ  Tokophobia كان متفاوتاً.  في مقالات من عام 2000 يدعي كل من Hofberg و (Brockington (8 ان رفض السماح بطريقة الولادة المرغوبة من قبل الأم، غالبأ ما يؤدي الى اكتئاب ما بعد الولادة. بالرغم من ذلك، من الممكن ان نجد في الادب توصيات ل"أساليب علاج اخرى" (بالإضافة الى الولادة القيصرية)، والتي يجب تنفيذها قبل وصول الحامل التي تعاني من ال Tokophobia لغرفة العمليات.

تم إجراء دراسات التي حاولت تحديد أساليب علاجية للتخفيف من الخوف المفرط من الولادة في سنوات العشرينات من القرن السابق (10،11). في السنوات التي تبعتها، تزايد الوعي حول الانواع المختلفة لل psycho prophylaxis كأسلوب علاجي مفيد (12) لل Tokophobia. من بين العديد من الاساليب تم اقتراح التنويم المغناطيسي، العلاج النفسي القصير والاستشارة. العلاج الجماعي، والذي يشمل الاسترخاء وال psychoeducation، تم الابلاغ عنهم من قبل باحثين اسكندينافيين على انه اسلوب علاج الذي يخفف من المخاوف وتشجع قسم من النساء اللاتي يعانين من ال Tokophobia على إلغاء طلبهن من أجل عملية قيصرية (14).

نظرة فيسيولوجية حول الموضوع : من المعروف ان حالات القلق ، الخوف او الضغط بإمكانها التسبب بالتقليل من تدفق الدم. في حالات النساء الحوامل اللاتي يعانين من ال  Tokophobia، يجب الأخذ بعين الإعتبار الضرر الذي قد يحدث كنتيجة لتضاؤل تدفق الدم للمشيمة والرحم. المشيمة، على سبيل المثال، المسؤولة عن تغذية الجنين، نقل الأكسجين الى الدورة الدموية للجنين، وإزالة اول اكسيد الكربون (CO) وعلى نقل المواد غير الضرورية من الجنين الى جسم الام - تتقلص. الضائقة التي يعاني منها الجنين نتيجة لهذا التقلص تستشعرها الام على انه تباطؤ بحركة الجنين. كما ان معدل ضربات القلب لدى الجنين يتسارع او يتباطئ. التغييرات الأيضية كالحماض- acidosis او الارتفاع بمستوى اللاكتات (lactate)، واللذان يمكن تعقبهما عن طريق دم الجنين، تعرض حياته للخطر. Raffaelo Sanzio ، Madonna of the Pinks،1506 فإن احدى التأثيرات المركزية المتوقعة في هذه الحالات مرتبطة بمحور ال  Hypothalamus-Pituitary-Adrenal، ال HPA المسؤول عن إفراز الهرمونات في أوقات الضغط. والتعبير المركزي عنه هو ارتفاع بمستويات الكورتيزول، استمراريتها لمدة طويلة هي العامل الفيسيولوجي الحاسم في هذه الحالات.

فيما يتعلق بالحمل، الولادة والأمومة، من الجدير بالذكر ان مستويات مرتفعة من الكورتيزول تؤدي الى انخفاض بمستوى الأوكسيتوتسين (15). هذا الهرمون، الذي يتم انتاجه في الوطاء (Hypothalamus) والذي يتم إطلاقه الى الدم من النخامى العصبية، معروف على قدرته على تشجيع الولادة عن طريق تقليص الرحم ويسهل من إفراز الحليب أثناء الرضاعة. في مقال موسع والذي نشر عام 2013 من قبل جامعتين إيطاليتين (15)، تفصل المؤلفتان : " في حالات انخفاض مستويات الأوكسيتوتسين دون المستوى المطلوب، يحدث انخفاض بتدفق الدم الى الرحم، تتضرر فعالية العضلات مما يؤدي الى إبطاء عملية الولادة او ايقافها". اما بالنسبة للآثار بعيدة المدى، فقد ذكر في ذات المقال ان كمية الكورتيزول المضاعفة في هذه الحالات قد تؤدي الى ولادة مولود ذو خصائص عصبية وقلق. بالإضافة الى اهميته الخاصة بموضوع ال Tokophobia، يستعمل الأوكسيتوتسين ايضاً كناقل عصبي - Neurotransmitor ذو أهمية كبيرة في العلاقات الاجتماعية وعلاقات الحب. هذه الميزات أكسبته الألقاب التالية: "الهرمون الإجتماعي" و"هرمون الحب". ال Tokophobia التي لم يتم علاجها بالوقت المناسب قد تؤدي للمضاعفات التالية : الإجهاض التلقائي، الولادة المبكرة، تشوهات الجنين، تخلف نمو للجنين (16،17) ووزن جنين منخفض (18) وآخر إضافي، عاطفي قليلاً : لدى الأطفال الذين عانت أمهاتهم من ضغط مفرط ما قبل الولادة قد يظهر خوف وصعوبة في التعامل مع الأوضاع الجديدة مثل اليوم الاول في المدرسة (19).

ملخص:

Tokophobia هو اضطراب ذو ميزات متعددة التخصصات المرتبطة، بالإضافة الى الطب النفسي الى الطب النسائي، لعلم النفس وحتى طب التخدير. في مقال الذي نشر عام 2007 من قبل وحدة التخدير والعلاج المكثف لكلية الطب في جامعة بوزنان -  Poznan University of medicine ، شددت على هذه الميزة من الموضوع (20). من المهم معرفة الخلفية البيولوجية للإضطراب لفهمها. بالإضافة الى ذلك، من المهم ان يكون جميع المهنيين المعنيين بالموضوع مضطلعين على المغزى التالي: تقليل الضغط والقلق يعتبر الهدف الأسمى لكل إمرأة حامل او التي تتهيئ لولادة قريبة، اذ ان الضغط والقلق بشكل مفرط قد يؤثران سلباً على عملية الولادة وعلى الجنين.

من ناحية الطب النفسي تنتمي ال Tokophobia لمجموعة الرهاب المحدد المصنفة وفقاً ل - DSM-5 ( شهر ماي 2013) ، كما تم تصنيفها ايضاً في ال DSM-4 TR (2000) في قسم " اضطرابات القلق". في الواقع كونها مرتبطة بالحمل والولادة، فهي  تشكل جزء من "الطب النفسي المتعلق بالجنس". غالبية انواع الرهاب المحدد مثل الرهاب من السفر بالطائرة، الاماكن المرتفعة، الحيوانات المختلفة، الحقن، الدم والكثير غيرها مذكورة في كتب الطب النفسي، إلا ان ال Tokophobia لم تذكر بعد. 

المصدر: References Marce LV. Traite de la folie des femmes enceintes، des nouvelles accouchees et des noutrices. Paris: Bailliere. 1858. Areskog B.، Uddenberg N.، Kjessler B. Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 1981; 12(5):262-6. Searle J. Fearing the worst – why do pregnant women feel 'at risk' ? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996; 36(3): 279-86. Melender H.L.، Lauri S. Fears associated with pregnancy and childbirth – experiences of pregnancy of women who have recently given birth. Midwifery. 1999; 15(3): 177-82. Nieminen K.، Stephansson O.، Ryding E.L. Women's fear of childbirth and preference for cesarean section – a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2009; 88(7): 807-13. Alehagen S.، Wijma K.، Wijma B.، Fear during labor. Gynecologica Scandinavica. 2001; 80(4): 315-20. Fisher C.، Hanck J. How social context impacts on women's fears of childbirth: A Western Australian example. Social science & Medicine. 2006. 63(1): 64-75. Hofberg K.، Brockington I.F. Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases. The British journal of Psychiatry. 2000; 176:83-85. Ayers S.، Harris R.، Sawyer A.، Parfitt Y.، Ford E. Posttraumatic stress disorder after childbirth: Analysis of symptom presentation and sampling. Journal of Affective Disorders. 2009; 119(1-3): 200-204. Hoffberg K.، Ward MR. Fear of pregnancy and childbirth. Postgrad med J. 2003; 79(935): 505-10. Dick – Read G. Childbirth without fear. New York. Harper and Brothers، 1944. Vellay P.، Vellay Y. Temoignages sur l'accouchment sans douleur par la methode psychoprophylactique. 1956; Paris: Le Seule. Jenkins MW. Hypnosis: practical applications and theoretical considerations in normal labor. Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100(3): 221-6. Saisto T، Toivanen R، Salmela-Aro K، Halmesmaki E. Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(11): 1315-9. Scollato A، Lampasona R. Tokophobia: When fear of childbirth prevails. Mediteranean Journal of Clinical Psychology. 2013; 191): 1-18. Mulder E.J.H، Robles de Medina P.G، Huizink A.C.، Van den Bergh B.R.H.، Buitelaar K.J.، Visser G.H.A. Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child. Early Hum Dev. 2000; 70(1-2): 3014. Nepomnaschi P.، Strassmann B.، Welch K.، McConnell D.، Low B.، England B. Cortisol levels and very early pregnancy loss in humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2006; 102(10) 3938-42. Diego M.A.، Jones N.A.، Field T.، Hernandez – Reif M.، Schanberg S.، Kuhn C.، Gonzalez – Garcia A. Maternal Psychological distress، prenatal cortisol and fetal weight. Psychosomatic medicine. 2006; 68(5): 747 – 753. Gutteling BM.، Weerth C.، Buitelaar JK. Prenatal stress and children's cortisol reaction to the first day of school. Psychoneuroendocrinology. 2005; 30(6): 541-549. Billert H. Tokophobia – a multidisciplinary problem. Ginecologia Polska. 2007; 78(10): 807-11.