تعليمات جديدة في الولايات المتحدة تتعلق بالمنع الامـن للجراحة القيصرية الاولى

واحدة من كل ثلاث نساء ممن أنجبن في الولايات المتحدة في سنة 2011 قامت بذلك ضمن عملية قيصرية. على الرغم من أن الجراحة القيصرية في حالات معينة قد تنقذ حياة الام، الجنين أو كليهما، يبدو ان هناك استخدام مفرط  لهذه الطريقة دون الحاجة، ما قد يجلب المخاطر. يحاول ملف تعليمات جديد، نشرته  الـ American College of Obstetricians and Gynecologists والـ Society for Maternal-Fetal Medicine تحديد تعليمات واضحة فيما يتعلق بالحاجة لجراحة قيصرية.

حسب الملف، يجب تحديث الأنظمة القائمة حتى الآن بما يتعلق بالتشوهات بالمرحلة الاولى للولادة. مرحلة كامنة مستمرة والتي عرفت تاريخيا أكثر من 20 ساعة لدى أنثى لم تلد بالماضي [عديمة الولادة - nulliparous] و14 ساعة لدى انثى ولدت بالماضي [متكررة الولادات - multiparous]) ليس مؤشرا لعملية قيصرية. عادة، بضع السلى (Amniotomy) والاوكسيتوسين (Oxytocin - هرمون معجل الولادة) يستطيعان نقل المرأة من المرحلة الكامنة للمرحلة النشطة. المرحلة الاولى تكون بطيئة الا انها تتقدم مع ذلك وهي ليست مؤشرا للجراحة. اتساع عنق الرحم لـ 6 سم وليس 4 سم، ينبغي أن تكون العلامة التي تشير للانتقال من المرحلة الكامنة الى النشطة.

يتم تعريف توقف الولادة (Arrest) في المرحلة الاولى من الولادة التلقائية (Spontaneous Labor)، بوجود اتساع 6 سم، أغشية متمزقة وواحدة من الامور التالية: 4 ساعات او أكثر من انقباضات الرحم المنتظمة أو 6 ساعات وأكثر من انقباضات الرحم غير المنتظمة وبدون تقدم باتساع عنق الرحم، بالرغم من العلاج بالاوكسيتوسين. توقف الولادة حسب هذا التعريف هو مؤشر للجراحة. في الولادة المحفزة، يجب السماح بمرحلة كامنة أطول: لمدة 24 ساعة، مع اعطاء اوكسيتوسين لمدة 12-18 ساعة على الأقل بعد تمزيق الاغشية، قبل تحديد فشل الاستقراء.

فيما يتعلق بالتشوهات بالمرحلة الثانية (التي تبدأ عندما يفتح عنق الرحم تماما وينتهي بخروج الجنين)، فإن عوامل مختلفة تؤثر على مدته. الأبيدورال (فوق الجافية) يؤدي لامتداد هذه المرحلة بساعة واحدة بالمعدل. مع توفير الرصد الكافي، يجب اعطاء النساء عديمات الولادة على الأقل ساعتا دفع وللنساء اللاتي أنجبن مسبقا 3 ساعات قبل تحديد توقف الولادة بالمرحلة الثانية. التدوير (Rotation) باليد لرأس الجنين هو تدخل معقول عندما تكون وضعية الجنين غير ملائمة. الولادة بواسطة جهاز على يد مهنيين هي بديل آمن لجراحة قيصرية بالمرحلة الثانية.

معدل نبضات قلب الجنين ومراقبته- خصائص الفئة 3 في مراقبة معدل نبضات القلب- عدم وجود تباين مع تباطؤ متأخر متكرر، بطء نبضات القلب أو تباطؤ متكرر هو مؤشر لوجوب إجراء جراحة. ومع ذلك فإن علامات الفئة 2 ليست مؤشر بشكل قاطع. بإمكان تسريب السائل السلوي (amnioinfusion) تقليل نسبة العمليات القيصرية. تحفيز فروة رأس الجنين هي طريقة لتقييم التوازن الحامضي- قاعدي لدى الجنين بشكل آمن.

توصيات اضافية: يجب تقدير عرض الجنين في بداية الاسبوع 36 من الحمل لاتاحة الانقلاب، في حالة عملقة الجنين (Macrosomia); مؤشر لعملية مخططة هو وزن الجنين مقدر لـ 5 كيلوجرام وما فوق لدى نساء دون سكري و- 4.5 كيلوجرام لدى نساء مع سكري; يجب تشجيع النساء الحوامل على الحفاظ على وزن جسمهن بالحدود الموصى بها; في حمل التوأم، عندما يكون الجنين الأول بوضعية الرأس يجب تشجيع المرأة على الولادة المهبلية.

المصدر: ACOG/ SMFM. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2014;123:693–711