ما يجب على الاطباء معرفته عن فحوصات النوم
لا الطبيب المعالج، لا طبيب العائلة، لا طبيب الأنف الأذن والحنجرة أو كل طبيب مختص آخر لا يمكنه الإلمام بكل المعلومات المتعلقة بفحوصات النوم المختلفة، ولكن من الضروري التوفير له أدوات مراقبة أساسية التي تمكنه من تقييم حالة مريضه
في مقال الذي نشر مؤخرا (1) طرحت قضية التكلفة نسبةً للفائدة من فحوص النوم المختلفة. كما أثيرت أسئلة تتعلق بملائمة الفحص للحالة السريرية للمريض ولاحتياجات العلاج المستقبلية.
ارتفاع نسبة حدوث اضطرابات التنفس أثناء النوم لدى السكان، نسبة المضاعفات المرتفعة للاضطرابات غير المعالجة، وزيادة الحاجة للخدمات الطبية من قبل المرضى غير معالجين تشكل تحديا علاجيا كبيرا للنظم الصحية في جميع انحاء العالم وتداعيات اقتصادية كبيرة.
اختبار النوم يشكل حجر الزاوية في تشخيص وجود وشدة اضطراب التنفس أثناء النوم. في الماضي، بسبب ارتفاع أسعار اختبارات النوم، عملت الجهات الطبية على الحد من عدد هذه الفحوصات للسيطرة على التكاليف. هذا الاجراء نفذ على الرغم من ان الفوائد الاقتصادية للتشخيص والعلاج الناتجة عن تقليص استهلاك الخدمات الطبية أثبتت صحتها بما لا يدع مجالا للشك (2).
في السنوات الأخيرة، وللحد من تكلفة فحص النوم وزيادة توافرها، تم تطوير مجال واسع من أنظمة فحص النوم بنوعيات مختلفة، وتظهر في السوق يوميا تقريبا نظم جديدة ذات خصائص مختلفة.
لأنظمة الفحص المختلفة قيمة تشخيصية التي تتغير وفقا لخصوصيتها (specificity) وحساسيتها (sensitivity) لاضطرابات النوم المختلفة التي يتم فحصها ضمن مركز فحص النوم. لهذا السبب تم تقسيم أنظمة الفحص هذه إلى أربع فئات مختلفة (3).
الفئة الأولى تتعلق بفحص النوم (Polysomnography) الكامل، والذي يجرى في مركز النوم تحت إشراف الفنيين الكامل طوال الليل;
الفئة الثانية تتعلق باختبارات النوم الكاملة أو الاختبارات التي تشمل على الأقل اثنتين من قنوات التنفس وقناتي EEG وتتم دون إشراف فني (في بيت المريض) ;
الفئة الثالثة تتعلق باختبار النوم الذي يشمل اثنتين أو ثلاث قنوات تنفس بدون قنوات EEG وتتم في بيت المريض; وتجدر الإشارة إلى أنه في الفئات I-III من الضروري تفسير النتيجة من قبل فني ذا مستوى تأهيل عالي.
الفئة الرابعة تتعلق بالأنظمة التي تفحص النوم بشكل غير مباشر عن طريق فحص ردود فعل الجهاز العصبي الانباتي (Vegetative) لحالة النوم ولاضطرابات التنفس في هذه الحالة.
وتعتمد هذه الأنظمة على قياس الاختلاف في معدل ضربات القلب- HEART RATE VARIABILITY أو PERIPHERAL ARTERIAL TONOMETRY، جنبا إلى جنب مع مقياس التأكسد. تتم معالجة هذه المؤشرات بواسطة الحاسوب ويتم تصفيتها بواسطة خوارزميات مختلفة، حيث يتم الحصول في نهاية عملية التحليل على عدد الأحداث التي يشتبه فيها بحدوث اضطرابات التنفس أثناء النوم. فحوص النوم من الفئة الرابعة لا تتطلب سرير مخصص في مركز علاج النوم، لا تتطلب إشراف فني النوم أثناء الفحص ولا تتطلب فني النوم لتحليل النتائج.
أنظمة الاختبار التي تناسب الفئة الأولى هي ذات الخصوصية والحساسية الأعلى لجميع أنواع اضطرابات النوم التي يمكن فحصها في مختبر النوم. في فئة الاختبار III-VI قدرة فحص الاضطرابات التي ليست من اضطرابات التنفس غير قائمة وخصوصية الفحص تنخفض بشكل كبير. في أنظمة الفئة الرابعة، أيضا حساسية الاختبار تنخفض وكذلك تختفي بشكل تمام القدرة على الفصل بين اضطرابات التنفس المركزية والطرفية، مما يضر أكثر بخصوصية الفحص.
لانخفاض جودة الفحص في تسلسل الفئات تأثير كبير جدا على قدرة التشخيص والعلاج وعلى كفاءة وفعالية العلاج.
لأول وهلة، تظهر مرة أخرى المعضلة المألوفة من مجالات كثيرة في الطب بين نوعية وتوافر التشخيص من جهة وبين الثمن من جهة أخرى. في الواقع، في مجال طب النوم الحفاظ على توافر عالي من اختبارات النوم ضمن ميزانية محدودة، دون المساس بجودة الاختبارات، هو هدف يمكن تحقيقة.
تحقيق الهدف مشروط بالملاءمة الأمثل لنظام الفحص للمريض والمراقبة القصوى لجودة الفحص الذي يتم تنفيذه. أو بعبارة أخرى: التفكير السريري الرشيد عند اختيار نظام الفحص والرؤية النقدية من منظور سريري عند تلقي النتيجة.
معظم فحوصات النوم المنزلية التي تجرى هي من النوع الثالث والرابع. في تقديري، عدد الفحوص من النوع الرابع التي تجرى أعلى من تلك التي من النوع الثالث. في كثير من الأحيان حتى هناك حالات التي يتم فيها تنفيذ اختبار النوم في مركز علاج النوم بواسطة هذه الفئات.
مراقبة جودة الفحص والعلاج في هذه الحالة هي ضرورية. هذه المراقبة من دون التشكيك بمهنية أطباء مراكز علاج النوم، ينبغي أن تتم كما هو مقبول على صعيدين هما: مراقبة داخلية من قبل مراكز علاج النوم نفسها بالتزامن مع مراقبة من قبل الطبيب المعالج.
الطبيب المعالج، طبيب العائلة، طبيب الأنف الأذن والحنجرة أو كل طبيب مهني آخر لا يمكنه الإلمام بكل المعلومات المتعلقة بفحوص النوم المختلفة، ولكن من الضروري التوفير له أدوات مراقبة أساسية التي تمكنه من تقييم حالة مريضه.
من المهم جدا أن تسمح مراكز علاج النوم بالقراءة النقدية للنتائج المعملية. لهذا الغرض، يجب على عيادات النوم أن توفر في تقريرها الملخص المعلومات الضرورية المتعلقة بمكان اجراء الفحص (المنزل / مركز علاج النوم)، أسم نظام الفحص الذي استخدم في هذه الحالة، تصنيفه وفقا للنوع I-IV، كذلك الاشارة الى القاعدة السريرية التي تم بواسطتها ملائمة فحص النوم للمريض بشكل خاص.
يجب أن تكون لدى الطبيب المعالج القدرة على فحص ونقد قرار الطبيب في مركز علاج النوم، وعند الضرورة طلب الحصول على إجابات تتعلق بنوع الفحص، ملائمته للمريض ونوع العلاج المقترح.
أيضا طبيب العائلة والمراكز الطبية تلعب دورا هاما في تنظيم علاج النوم. يجب عليهم توفير خيار إحالة المريض لفحوص النوم المختلفة بشكل انتقائي. هذا الخيار يمكن تطويره من خلال إعطاء رمز تفاضلي لكل واحد من اختبارات النوم، وفقا لفئة نظام الاختبار التي يتم اختيارها. بالإضافة الى ذلك يجب أيضا الحرص على تحديث معلومات الاطباء الأساسية في مجال طب النوم.
المراجع References:
1.Amir Qaseem et al.Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of PhysiciansDiagnosis of Obstructive Sleep Apnea in adults for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians: Ann Intern Med. 2014;161(3):210-220. doi:10.7326/M12-3187
2.Kapur V et al: The medical cost of undiagnosed sleep apnea. Sleep 22(6):749–755(1999)
3.Balk EM, Moorthy D, Obadan NO, Patel K, Ip S, Chung M, et al. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Comparative effectiveness review no. 32. AHRQ publication no. 11-EHC052-EF. (Prepared by Tufts Evidence-based Practice Center under contract 290-2007-100551.). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011
